Chirurgia, operare il cervello a paziente sveglio: a Catania congresso Sinch

Di adnkronos

Parlare, contare, nominare un oggetto, leggere una parola o muovere una mano mentre il neurochirurgo interviene sul cervello. Sono alcune delle attività che un paziente può essere invitato a svolgere durante un intervento di chirurgia cerebrale con paziente sveglio. La procedura permette all’équipe di controllare in tempo reale il linguaggio, il movimento e altre capacità. Una procedura che esercita un forte richiamo nell’immaginario collettivo, ma che non rappresenta una novità né una soluzione applicabile indistintamente. Viene infatti impiegata solo in casi selezionati. La chirurgia cerebrale con paziente sveglio è tra i temi principali affrontati al 75esimo Congresso nazionale della Società italiana di neurochirurgia (Sinch), in programma a Catania dal 23 al 26 settembre. Durante alcune fasi dell’intervento, la collaborazione del paziente consente all’équipe di controllare in tempo reale il linguaggio, il movimento e altre capacità, adattando il percorso chirurgico alle caratteristiche individuali del cervello.

“La chirurgia cerebrale a paziente sveglio fa parte da molti anni della pratica neurochirurgica. Nei pazienti correttamente selezionati consente di controllare durante l’intervento funzioni fondamentali come il linguaggio e il movimento. È una procedura complessa, fondata su una programmazione accurata e sul lavoro coordinato di un’équipe multidisciplinare”, afferma Domenico d’Avella, presidente della Sinch. Ogni cervello presenta infatti una propria organizzazione. “Le immagini forniscono una mappa molto dettagliata, ma durante l’intervento la collaborazione del paziente offre informazioni preziose per adattare il percorso chirurgico all’anatomia del paziente”.

La chirurgia a paziente sveglio è utilizzata nei centri neurochirurgici di numerosi Paesi, spiega la Sinch in una nota. Un’indagine internazionale pubblicata nel 2024 sulla rivista scientifica internazionale ‘Neurosurgical Review’, alla quale hanno partecipato 395 neurochirurghi di 46 Paesi, ne conferma l’ampia diffusione e mostra la necessità di continuare a lavorare su criteri condivisi per la selezione dei pazienti, la valutazione delle funzioni e la definizione degli esiti dopo l’intervento. Non esiste tuttavia una modalità migliore in assoluto. Una metanalisi, basata su 3.011 pazienti operati per gliomi localizzati nelle aree motorie, ha riscontrato un’estensione media della resezione del 92,2% con chirurgia a paziente sveglio e del 92,5% con mappaggio eseguito in anestesia generale. I risultati indicano che entrambe le strategie possono essere efficaci e sicure quando vengono scelte in base alle caratteristiche del paziente, del tumore e delle funzioni da proteggere.

La chirurgia a paziente sveglio – chiarisce la Sinch – può offrire un vantaggio particolare quando è necessario controllare capacità che non possono essere verificate nello stesso modo con il paziente addormentato, come alcune componenti del linguaggio, della lettura, dell’attenzione o di altre funzioni cognitive. Perché il paziente non sente dolore al cervello? L’espressione ‘chirurgia da sveglio’ può suscitare una comprensibile preoccupazione, ma non significa che il paziente venga lasciato senza anestesia o senza controllo del dolore. Il tessuto cerebrale non possiede recettori sensoriali del dolore. La cute, i muscoli, le membrane che circondano il cervello e il cranio sono invece sensibili e vengono trattati con anestesia locale, sedazione e farmaci antidolorifici. Il neuroanestesista rimane accanto al paziente durante tutta la procedura e ne controlla costantemente le condizioni. A seconda del caso, il paziente può essere sedato nella fase iniziale, mentre il neurochirurgo raggiunge il cervello, e risvegliato nel momento in cui è necessario verificare le funzioni neurologiche. Può poi essere nuovamente sedato per la parte conclusiva dell’intervento. Modalità e tempi vengono stabiliti dall’équipe sulla base della patologia, delle caratteristiche della persona e del tipo di operazione.

La preparazione – proseguono gli specialisti – comincia prima della sala operatoria: la selezione e la preparazione del paziente sono fondamentali. Prima dell’intervento, l’équipe illustra le diverse fasi della procedura e prova con il paziente gli esercizi che saranno utilizzati in sala operatoria. Durante l’operazione, il paziente può essere invitato a parlare, leggere, riconoscere immagini o compiere semplici movimenti. Nel frattempo, il neurochirurgo stimola per pochi secondi piccole aree del cervello. Se una funzione si interrompe temporaneamente, l’équipe individua la zona da preservare e adatta il percorso chirurgico. L’effetto della stimolazione si esaurisce generalmente in pochi secondi. “Il paziente partecipa attivamente a una fase dell’intervento. Gli esercizi vengono preparati in anticipo e scelti in base alla posizione della lesione e alle funzioni da proteggere. Le risposte ottenute durante il mappaggio aiutano l’équipe ad adattare l’intervento all’organizzazione funzionale di quel singolo cervello”, descrive Giuseppe Barbagallo, presidente del congresso e segretario della Sinch.

Sicurezza e selezione dei pazienti: come ogni intervento neurochirurgico, anche la chirurgia a paziente sveglio presenta possibili rischi che devono essere spiegati e valutati con il paziente. Uno dei possibili eventi durante il mappaggio è la comparsa di una crisi epilettica provocata dalla stimolazione. Una revisione sistematica con metanalisi, basata su 1.815 pazienti, ha rilevato crisi durante l’intervento nell’8,4% dei casi. Il rischio è risultato maggiore nei pazienti con lesioni frontali, una precedente storia di crisi epilettiche o in trattamento con farmaci antiepilettici. Il dato conferma l’importanza della selezione, della preparazione e dell’esperienza del centro.

La chirurgia a paziente sveglio non viene quindi proposta automaticamente, precisa la Sinch. La scelta dipende dalla posizione della lesione, dalle funzioni potenzialmente coinvolte, dalle condizioni cliniche, dalla valutazione anestesiologica e dalla possibilità del paziente di collaborare durante l’intervento. Come ogni operazione neurochirurgica, presenta rischi che devono essere illustrati e valutati insieme al paziente. Il controllo delle funzioni durante la procedura può contribuire a ridurre alcuni rischi ma non può eliminarli completamente.

“Non esiste una tecnica migliore in assoluto. Esiste la tecnica più appropriata per quel paziente, per quella lesione e per le funzioni che devono essere preservate. La chirurgia a paziente sveglio è uno degli strumenti a disposizione del neurochirurgo e deve essere proposta soltanto quando può offrire un vantaggio concreto”, chiosa d’Avella.